Hola a todos, en esta oportunidad les hablare sobre las infecciones producidas por Staphylococcus aureus, el cuál está ampliamente distribuido en la naturaleza y, es microbiota de nuestro organismo, por lo que se tiene que diferenciar de cuando se presente como agente causal de un proceso infeccioso; el mismo, puede producir una variedad de enfermedades, que van desde infecciones benignas de la piel como son: foliculitis y forunculosis, hasta infecciones más profundas, hasta condiciones que amenazan la vida, incluyendo: celulitis, abscesos profundos, osteomielitis, neumonía, sepsis y endocarditis.

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De =(Credit: NIAID/RML) - S. aureus bacteria escapando de la destrucción por células blancas humanas, Dominio público, Enlace

Además debemos tener claro que es el principal agente patógeno altamente virulento, responsable de infecciones a nivel comunitario y nosocomial, con una creciente resistencia a los fármacos antimicrobianos. Es el causante principal de infecciones del torrente sanguíneo (Bacteriemias), de válvulas cardíacas nativas o de prótesis, infecciones asociadas a otros cuerpos extraños y piel. --- https://cdn.steemitimages.com/DQmRbLiKosBU39Dy67yTnwjmKzDuviFzewRcgJRyGpqFPST/image.png [Enlace](https://pixabay.com/es/hospital-mano-de-obra-entrega-mam%C3%A1-840135/) ---

El aumento progresivo de su resistencia a penicilinas, meticilina y glicopéptidos (Vancomicina) hace difícil su tratamiento, en la actualidad. Por eso es importante saber diferenciar el tipo de infección que vamos a tratar para colocar el antibiótico adecuado con la dosis correcta, todo esto con el fin de disminuir en lo posible la resistencia de los microorganismos a los diferentes tipos de antibiótico.

By YorlyR - Resistencia antimicrobiana, CC BY-SA 4.0, Enlace

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Produce varios tipos de infección, principalmente cuando el microorganismo está presente en el sitio infectado. Este tipo de infección es la que culmina con la producción de contenido purulento, que lo caracteriza. Ejemplo: celulitis. También causa enfermedad a distancia mediada por toxinas, estas pueden ser producidas directamente cuando coloniza piel y mucosas, o indirectamente colonizando bebidas o comidas. Ejemplo: las mujeres tienen S.aureus en la vagina y mientras están menstruando usan tampones hiperabsorbentes, esto cambia su flora habitual en la vagina, ese Staphylococcus es inducido a producir una toxina que es la toxina del Síndrome de "shock tóxico". Es decir, la toxina actúa a distancia produciendo el cuadro clínico. En el caso de las comidas, especialmente las salsas, si la persona es portadora del S.aureus en su nariz o su piel y manipula esos alimentos, esa bacteria que va a estar en esas cremas, allí produce la toxina en los alimentos, y lo que nos comemos es la toxina, es la toxina la que desencadena la "intoxicación alimentaria" en brotes.

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De RafaelLopezCelulitis en pantorrilla, por S.aureus, CC BY-SA 3.0, Enlace

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El género Staphylococcus tiene 32 especies, 16 de las cuales se encuentran en humanos; y pocos son patogénicos en inmunocompetentes, pero en aquellos pacientes cuyo sistema inmunológico este deprimido por alguna enfermedad de base, lo hace más vulnerable para ser atacado fácilmente por estos agente o por la presencia de un cuerpo extraño.

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Centers for Disease Control and Prevention's Public Health Image Library Staphylococcus aureus. Nótese la forma en racimo de uvas (micrografía electrónica por barrido, color artificial), Dominio público, Enlace

--- ## Características https://cdn.steemitimages.com/DQmYejUYxMPVpnGNWc3ZZHxLMLoUKLWpYjNwHVstVRFJqWM/image.png Tabla realizada por el autor. --- > Dato importante: Por ser el principal productor de Coagulasa, el S.aureus es el más virulento. ## Hábitat ___

Su principal reservorio son las fosas nasales, seguido del pliegue inguinal, piel y otras mucosas del organismo. Normalmente vive allí, pero hay personas en las cuales teniéndolo en ese hábitat, puede producir enfermedades debido a la existencia de alguna enfermedad de base que afecte el sistema inmunológico como por ejemplo: Diabetes mellitus.

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Fosas nasales, principal reservorio. Dominio público, Enlace

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A pesar de que este tema es sobre el S. aureus, porque es el patógeno más común en los pacientes. Es importante conocer también que existen otros tipos de staphylococcus que son menos virulentos pero que pueden producir infección en el humano, como por ejemplo: S. lugdunensis, S. epidermidis y S. saprophyticu, causando infecciones asociadas con cuerpos extraños o infecciones urinarias, la enfermedad producida por estos es menos grave.

--- ## Fuente de infección --- Colonización de las fosas nasales, contacto interpersonal en los hospitales. --- ## Factores de virulencia ---

Son factores relacionados con la evasión de las defensas del huésped, factores involucrados en la invasión de las células y penetración a tejidos.

## Fase de crecimiento de la bacteria

Dependiendo de la fase de crecimiento en que la bacteria se encuentre la mismas será capaz de producir enfermedad de un tipo o de otro:

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• Si la bacteria está en fase exponencial, es decir está multiplicándose, se expresa una de sus principales características como lo es la coagulasa y todas las proteínas adhesinas que se unen con las moléculas del ser humano dando como resultado final la producción de pus.

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• Si la bacteria está en fase estacionaria (no se está multiplicando) lo que se produce son las toxinas (Enterotoxina B, TSST-1, alfa-toxina). Por esta razón es conveniente saber en qué fase de crecimiento se encuentra la bacteria y así podemos orientarnos mejor sobre la clínica que pudiera presentar el paciente, por ejemplo la alfa-toxina produce principalmente necrosis de piel, y la enterotoxina B es la que produce el Síndrome de Intoxicación Alimentaria.

--- ## Patogénesis --- ¿Cómo invade S. aureus a los tejidos? --- https://cdn.steemitimages.com/DQmP7h8GyY63T7m7EiSyQR4boux93uSvfD6HeP6F6ABmhrB/image.png Esquema realizado por el autor. --- ### Interpretación del esquema ---

1. Tenemos el endotelio, el flujo sanguíneo donde están circulando los PMN, monocitos y está circulando también la bacteria, es decir, tenemos una bacteriemia.

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2. Se activan los PMN, los monocitos, atrapan la bacteria y la destruyen, o una vez que atrapan la bacteria estas células van a secretar FNT-alfa y las otras interleucinas 1, 6,8. Estas sustancias, son buenas pero en exceso son malas.

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3. En las células endoteliales hay receptores de adhesión, ejemplo de algunos tenemos: (I-CAM 1, V-CAM 1 por ejemplo), entonces el Staphylococcus se puede unir a estos receptores, al fibrinógeno o la elastina, y además puede penetrar a través de las células hacia el tejido celular subcutáneo.

--- 4.También tenemos los macrófagos y las células T que juegan un papel importante, ya que los linfocitos T a través del interferón gamma estimulan al macrófago a que siga produciendo citosinas.

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5. Por ultimo esto culmina en piel y partes blandas con un tejido muy tenso, vasodilatación muy importante, tumefacción, al final se forma un absceso y termina con la secreción de pus. --- > Además debemos tener claro que pueden salir Staphylococcus a través de la sangre y producir Bacteriemia. --- ## ¿Cuáles son los factores de riesgo para padecer la infección? --- https://cdn.steemitimages.com/DQmWwFJvGaYs1zyFVmsvCbf8zq656egzPzJF2JuV2N2zpKV/image.png Tabla realizada por el autor. ---

Los pacientes con infección y que además tengan alguna de estas comorbilidades, la primera bacteria que debemos tener en mente es S. aureu. Por eso es importante averiguar la existencia de alguno de estos factores de riesgo, interrogando bien al paciente o al familiar más cercano y de esta manera saber, si está en inmunosupresión, es decir, un sistema inmunológico deteriorado, que los hace ser más susceptible a padecer diferentes enfermedades producidas por este microorganismo.

--- Estado de portador nasal

Existen pacientes con riesgo incrementado para portador nasal como los diabéticos insulino dependiente, drogadictos intravenosos (porque tienen microtraumas en la piel al inyectarse y eso facilita la invasión de la bacteria), hemodiálisis o diálisis peritoneal y pacientes VIH positivos principalmente.

## Tipos de infección por S. aureus --- https://cdn.steemitimages.com/DQmVhGaKfZQJtqoowSyCqtEzLcWZnNShSJ2yBBNsw9Nb5Ua/image.png Tabla realizada por el autor. > Generalmente S. aureu respeta el cerebro. ---

* El germen causal Nº 1 de celulitis es S.aureus. En la celulitis no hay un límite nítido, es difuso, a diferencia de la erisipela (producida por Streptococcus pyogenes).

* El Impétigo vulosa mayormente es producido por S. aureu, esto le ocurre más que todo a los niños en reten y es mediado por bacteriófagos (bacteria o microorganismo colonizado o invadido por un virus, y el virus lo induce a producir toxinas, en este caso la toxina exfoliativa).

* El forúnculo es una inflamación de un folículo piloso y luego se extiende los signos inflamatorios en los tejidos a su alrededor y termina con la producción de pus. Es decir, el forúnculo se puede complicar y hacer que el paciente sufra de tromboflebitis séptica.

--- https://cdn.steemitimages.com/DQmQnDTVCs1CkVVL8crkxWMkfiswh1wWa52KcbrqJGvdwjo/image.png --- • Microorganismo endémico en muchos hospitales de todo el mundo. --- • Características epidemiológicas: bacteria emergente, afecta a adultos, jóvenes, y niños (principalmente). --- • Síntesis de una nueva PBP (proteína de unión a la penicilina) con baja afinidad por la meticilina y el resto de los beta-lactamicos. --- • Las vías para adquirir infecciones por SAMR: autoinfección de portadores nasales, transmisión a través de las manos del personal de los hospitales. --- https://cdn.steemitimages.com/DQmdHjYKpJ8uQJc5oLqukP7867X7USdGuoUpiJsoaf3B3gE/image.png --- > El SAMR comunitario produce la Leucocidina de Panton Valentine, ocurre en menos del 5% de las cepas de S. aureu. La Leucocidina es citotoxica para los monocitos, macrófagos y PMN de humanos. Forman poros en la membrana de ese leucocito que provocan aumento de la permeabilidad y eventualmente LISIS CELULAR, todo esto atrae los mediadores de la inflamación que deberían ser buenos, pero son malos, y como consecuencia se produce una respuesta inflamatoria grave con daño multiorgánico y los pacientes mueren. ---

Debemos tener cuidado con esta bacteria ante el uso de la Oxacilina, si es sensible estamos tranquilos, pero no cuando es resistente. Podemos observar resistencia tanto ambulatoria como intra-hospitalaria (más esta última) del S.aureus ante la Oxacilina. Si es resistente a la Oxacilina, significa que es resistente a TODOS los beta-lactámicos.

--- Existen medidas de prevención dirigido al personal de salud, como por ejemplo: --- 1.Medidas de asepsia en todo procedimiento invasivo. --- 2.Investigación y tratamiento de portadores. --- 3.Higiene de las manos, uso de guantes. --- 4.Evitar la transmisión entre pacientes. --- # Tratamiento --- ### Infecciones por Staphylococcus aureus SAMS --- https://cdn.steemitimages.com/DQmZarH5kjQUSzeCntLzjkHmHc2bzEwmAmVtJmWjdrb1DzX/image.png Esquema realizado por el autor. --- ### Infecciones por Staphylococcus aureus SAMR --- https://cdn.steemitimages.com/DQmT5KQdr1Je1yuLEcP9vzJ4V1qRXDpa9MkrAkjgZcREDsu/image.png

Esquema realizado por el autor.

--- https://cdn.steemitimages.com/DQmSiUXKuY9zNYhrYtA7vSYpRFhguVuN2dNpMHPRh8bY5Qa/image.png ---

Paciente que llega a la emergencia del COMPLEJO HOSPITALARIO “Ruiz y Páez”. Para preparar cualquier caso clínico primero comenzamos interrogando al paciente y así poder redactar una historia clínica, después de haber obtenido todos los datos pertinentes, iniciamos con la realización de la enfermedad actual, la cual debe llevar una buena redacción que se entienda, en orden cronológico de los signos y síntomas que padece el paciente.

Enfermedad actual

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Paciente de sexo femenino de 58 años de edad, natural y procedente de la comunidad indígena Las Bonitas- Edo. Bolívar, con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2. La cual es referida por médico internista a quien consulto por presentar prurito, aumento de volumen glúteo derecho, y fiebre. Paciente refiere inicio de enfermedad actual el 8/07/2018, cuando posterior a administración de inyección de gentamicina vía intramuscular a nivel de glúteo derecho, presenta prurito en la zona de la inyección de forma progresiva, para el 11/07/2018 se anexa al cuadro clínico aumento de volumen en la región glútea derecha a lo cual se le añade signos de flogosis, y el 17/07/2018 presenta fiebre precedida de escalofríos, cuantificada vía axilar en 38.5-39 grados centígrados, a predominio vespertino, atenuada con acetaminofén 500mg vía oral, sin concomitantes ni exacerbantes . Por lo cual familiares deciden trasladar a centro privado a base de cefadroxilo y es egresada, en vista de no mejoría, es llevada en segunda oportunidad a centro privado donde es evaluado por médico internista quien evalúa, realiza toma de cultivo y refiere a este centro donde es ingresada.

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Estudiando un poco más a nuestro paciente: después de solo conocer la enfermedad actual, tenemos en un 70% el diagnóstico, y el resto lo seguimos investigando en los antecedentes y la realización del examen físico del paciente.

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Antecedentes personales

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Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 8 años en tratamiento, Menopausia a los 45 años, 7 gestaciones, 6 paras y 1 aborto. Niega hipertensión arterial sistémica, alergia a medicamento y alimentos. --- ##

Antecedentes familiares

--- Madre viva de 95 años de edad, Diabetes Mellitus. Padre fallecido de 50 años, Diabetes Mellitus. Hermanos 16, 43varones, 3 hembras, 1 varón fallecido de tumor abdominal, 1 hembra por complicación de diabetes mellitus. Resto aparentemente sano. Hijos 11, 4 hembras, 7 varones. 1 hembra diabética, resto aparentemente sano. --- ## Examen funcional --- * General: refiere fiebre descrita en enfermedad actual, niega anorexia, pérdida de peso. --- - Piel: refiere prurito descrito en enfermedad actual. --- * Genitourinario: refiere orinas espumosas no precisa desde cuándo. Niega disuria y disminución del volumen urinario, nicturia.

--- ## Examen físico positivo: * Signos vitales: FC: 120 lpm, FR: 15 rpm. TA: 130/70 mmHg. Temp: 37.5ºC (axilar). --- * Piel: tez morena, elasticidad acorde a la edad, se evidencia en región glútea derecha, lesión secundaria de piel tipo absceso, ulcerado de 5 x 5 cm, con salida de secreción serohematica moderada, doloroso a la palpación. --- >Aquí solo me enfoque en los antecedentes positivos que presenta el paciente, tratando de hacer el caso un poco más corto y sencillo de comprender, resaltando solo aquellos datos de interés que nos ayudaran a completar el diagnóstico y decidir cuál es el tratamiento adecuado. --- ## Exámenes paraclínicos de Ingreso --- https://cdn.steemitimages.com/DQmQs8eaTtpR8HDbMw4ggXuGXDDR7bjKguycQH28VzdSDni/image.png ---

Dato importante, esto nos prueba que el paciente presenta un factor de riesgo, entonces la principal bacteria que debemos tener en mente es S. aureu

--- Otro dato que nos dice que el paciente está presentando un proceso infeccioso, porque el valor de leucocitos está elevado, esto es común en infecciones. --- > Es fundamental apoyarse en los exámenes de laboratorio, para estar un poco más seguro a la hora de ajustar el tratamiento, y debemos estar en la capacidad de pedir, solo los paraclínicos necesarios; es decir, que estén relacionados con el cuadro clínico que presente el paciente y que nos servirán para completar nuestro diagnóstico. ## Estudio Radiológico --- * Rx de Tórax PA: --- https://cdn.steemitimages.com/DQmSgEzeYH18YtkqnpFM4XVJ65cbQYrPMR31WUFG8HkwdyB/image.png Radiografía aportada por la paciente. Posteado con su autorización. ---

Descripción: Centrada de mediana calidad, bien colimada, bien penetrada, sin lesiones óseas, ángulos costofrenicos y diafragmáticos libres, índice cardiotoracio menor a 0.5

--- * EKG: RS/120/0.12/0.04/0.40/ + 30 TRAZO NORMAL ---

Ahora viene lo más difícil, que es finalmente establecer los diagnósticos, colocarlos de manera ordenada y tratar de explicárselo de la forma más sencilla al paciente. Luego de esto, pensamos en el plan de trabajo, que debe ser ajustado de acuerdo a la patología que padezca el paciente.

--- ## Diagnósticos --- 1.Infección de piel y partes Blandas: ___ a. Celulitis Abscedada en región glútea derecha. --- 2.Diabetes Mellitus Tipo 2, en buen control metabólico. --- ## Plan de trabajo --- 1.Laboratorios. --- 2.Telerradiografía de Tórax. --- 3.EKG institucional --- 4.Cultivo de secreción --- ### Terapéutico: 1.Antieméticos SOS --- 2.Antipiréticos SOS --- 3.Hidratación parenteral --- 4.Curva térmica --- 5.Curas diarias --- > Todo esto se pide solo para tener la evidencia física y corroborar el planteamiento diagnóstico y de esta forma justificar nuestra decisión en la terapéutica como médicos, pero con la clínica del paciente y de acuerdo a nuestros conocimientos en tantos años de estudio podemos empezar a tratar de forma empírica; es decir, nos basamos en la experiencia y en la observación del cuadro clínico, para así no perder tiempo y disminuir el riesgo de que la infección avance, luego cuando tengamos el cultivo solo debemos ajustar un poco más el tratamiento si es necesario. --- ## Educativo: --- 1.Informar al paciente sobre su patología y las consecuencias a futuro que pueda conllevar la misma. --- 2.Educar al paciente sobre los cuidados que deben prestarse para de esta forma evitar futuras complicaciones. --- ## Conclusiones ---

Espero les haya gustado y sea de mucha ayuda, este tema están común, por eso es bueno tener conocimientos acerca de este tipo de infecciones; trate de hacerlo lo menos complejo posible para quien lo lea pueda comprender el tema, que es realmente interesante. Además este post les permitirá adquirir algunas nociones básicas de cómo abordar este tipo de pacientes.

--- https://cdn.steemitimages.com/DQmVnE44fShJy8zR65mV14KnKKhBqdqecHYfi9KfZUa5HD5/image.png --- Referencias Bibliográficas --- * Molleiron P et al. Staphylococcus aureus. In: Mandell- Bennett and Dolin. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th Edition. 2005: 2321-2348. --- * Lowy F D. Staphylococcus aureus Infections. N.E.M.J. 1998. 339 ;( 8):520-530. --- https://cdn.steemitimages.com/DQmUNi1QxorxeYePZauy5ERUkaXmUoNwkhH5h1X8SW1papC/image.png